“Liebe Leserinnen und Leser in Österreich,

nach längerer Zeit freue ich mich, Sie mit diesem Text wieder einmal direkt ansprechen zu können.
Wie Sie dem Editorial der vier Herausgeber:innen entnehmen können, haben sich rund um die ZFA Entwicklungen ergeben, die auch für diejenigen österreichischen Landesgesellschaften von Bedeutung sind, welche die ZFA als ihr wissenschaftliches Organ betrachtet haben.
Als Mitherausgeberin der ZFA bin ich Teil des bisherigen Herausgeberteams und vertraglich ad personam vom Deutschen Ärzteverlag (im Einvernehmen mit der DEGAM) bestellt worden. Ich bin also nicht Delegierte der ÖGAM, die – im Gegensatz zu den jeweiligen Landesgesellschaften – kein Abonnement hat.  Trotz dieser Sachlage wurde ich von allen Seiten immer auch als Verbindungsglied zu den österreichischen Landesgesellschaften gesehen, und deshalb wende ich mich nun auch an Sie alle, um die bevorstehenden Änderungen zu erklären.
Die DEGAM hat den Vertrag mit dem Deutschen Ärzteverlag am 20. Dezember 2021 gekündigt, und strebt nach eigenen Angaben einen Relaunch der Zeitschrift an. Diese Entscheidung wurde getroffen, ohne die Herausgeber:innen vorab einzubinden oder sie auch nur um ihre Meinung zu bitten. Diese Vertragskündigung bedeutet auch die Kündigung des Herausgeberteams.
Auch die österreichischen Landesgesellschaften als mitherausgebende Gesellschaften wurden weder informiert noch konsultiert. Das Herausgeberteam hat, nachdem die Entscheidung bekannt wurde, mehrfach auf dieses Versäumnis hingewiesen.
Obwohl der Vertrag mit dem Verlag formal durch die DEGAM abgeschlossen wurde, haben sich die abonnierenden Landesgesellschaften mit der ZFA als wissenschaftlichem Organ identifiziert und für den Bezug nicht unerhebliche Beträge aufgewendet.
Die Vorstände der österreichischen Landesgesellschaften haben sich nun entschlossen, das Abonnement der ZFA zu beenden. Die Zeitpunkte der Beendigung werden unterschiedlich sein, für einige wird die Kündigung schon sehr bald wirksam, für andere erst zum Jahresende.
Ich darf Ihnen allerdings auch Positives vermelden: als Mitglieder der österreichischen Landesgesellschaften bleiben Ihnen die beliebten „Benefits“ von Michael M. Kochen erhalten. Sie werden Ihnen wie bisher mit dem ÖGAM Newsletter zugänglich gemacht werden.
Eine weitere gute Nachricht ist auch, dass das österreichische Verlagshaus der Ärzte den Landesgesellschaften ein sehr günstiges Sammelabo der EbM-Guidelines anbietet.
Weitere Informationen bekommen Sie über Ihre jeweilige Landesgesellschaft – auch ich werde Sie jederzeit auf dem Laufenden halten.

Herzliche Grüße
Ihre Susanne Rabady
in Abstimmung mit den mitherausgebenden österreichischen Landesgesellschaften”

Zusammenfassung:

1. Die hausärztliche Versorgung spielt die wesentliche Rolle in der Grundversorgung der Patienten während einer Epidemie und hat zuletzt viele Kollateralschäden verhindert, daher muss sie in Zukunft gestärkt werden
2. Die Zutritts- und Basisversorgungsebene im Gesundheitssystem sollte durch eine hausarztzentrierte Versorgung sichergestellt werden. Um effizient (auch ökonomisch) agieren zu können, bedarf es einer massiven politischen Unterstützung der Ausweitung des diagnostischen und therapeutischen Angebotes in der fachärztlich-allgemeinmedizinischen Versorgung, was auch zu einer Entlastung der weiteren Ebenen des Gesundheitssystems führt
3. Die Kommunikation zwischen Ämtern, Behörden und den Hausärzten muss vereinheitlicht, strukturiert und transparent werden, damit Hausärzte ihrer Versorgung von Patienten vollumfänglich gerecht werden können
4. Hausärzte spielen die wesentliche Rolle bei der Erstbeurteilung von Infektsverdachtsfällen und v.a. aber der weiteren ärztlichen Betreuung aller Patienten und sollten daher federführend in die Entscheidungsprozesse zur Testung eingebunden werden, unterstützt durch reine Teststellen wie 1450 und ggf. auch andere Testorganisationen (Drive-Ins). 1450 garantiert keinerlei ärztliche Behandlung oder Einschätzung des Gesundheitszustandes der Patienten außerhalb des COVID-19 Verdachts.

Das ausführlichere Dokument finden Sie im Anhang oder unter https://oegam.at/system/files/leben-mit-covid-19-konzept-primaerversorgung-v20200804.pdf

Ärztinnen und Ärzte, die am Disease Management Programm “Therapie Aktiv” teilnehmen, bekamen das Buch zugesandt. Derzeit (Stand 2023) ist eine Aktualisierung nicht geplant – wesentliche Aspekte der hausärztlichen Tätigkeit sind immer noch gültig, auch an der Struktur des Disease Managements hat sich nichts geändert, die aktualisierten Leitlinien zur medikamentösen Therapie auf der Seite der ÖDG zu finden:

Primary Care, Zauberwort und Sehnsuchtsort, Zankapfel und Allheilmittel in der gegenwärtigen Gesundheitspolitik. Landmedizin ist Primary Care, schon längst. Dort nämlich, wo der Hausarzt noch erster Ansprechpartner für die meisten gesundheitlichen Probleme seiner Patienten ist, die er oft viele Jahre mitsamt ihrem familiären, sozialen und beruflichen Umfeld kennt.  Aus dieser Aufgabenstellung heraus hat sich in vielen Landpraxen Modernisierung fast von selbst ergeben. Wir arbeiten in multiprofessionellen Teams, bestehend aus zumindest einer Verwaltungskraft und einer ausgebildeten Assistentin oder Krankenschwester, in etlichen Praxen ist auch ein Physiotherapeut im Team. Wir arbeiten mit der mobilen Pflege, weiteren nicht ärztlichen therapeutischen Berufen, Fachärzten und Spitälern gut und intensiv zusammen, wir haben Qualitätszirkel, Sprengelnetzwerke, und allen Widrigkeiten zum Trotz zu ärztlichen Zusammenarbeitsmodellen gefunden. Wir sind zumeist technisch-apparativ gut für eine umfassende Grundversorgung gerüstet, und wir verfügen über ein ziemlich breites diagnostisches und therapeutisches Spektrum, in der Akutmedizin und in der Betreuung chronisch kranker Menschen. Landmedizin ist moderne Medizin. Und dennoch wollen nur sehr wenige junge Mediziner Landärzte werden.

Ein Grund dafür liegt in der gesamtösterreichischen Misere im Gesundheitssystem. Der Beruf des Allgemeinarztes scheint zu wenigen Ärzte attraktiv genug, um ihn anzustreben, und die Tendenz ist sinkend. Dazu stehen wir am Beginn einer Pensionierungswelle: in den kommenden Jahren werden fast die Hälfte aller Hausärzte in Pension gehen.

Ein Mangel bei Hausärzten manifestiert sich zuerst und am stärksten in den ländlichen Regionen. Das ist auch der speziellen Problematik der ländlichen Infrastruktur geschuldet. Bildungseinrichtungen, kulturelles Angebot, Verkehrsanbindung, Kommunikationstechnologie spielen dabei eine Rolle. Wichtiger noch dürften jedoch die begrenzten beruflichen Möglichkeiten für die Partner sein. Das Praxismodell, in dem die Ehefrau des Arztes die Praxisorganisation übernimmt, ist nicht mehr für alle Frauen attraktiv, sie wollen in ihrem eigenen Beruf arbeiten. Ein steigender Teil der Allgemeinärzte sind zudem Ärztinnen, deren Partner als Ordinationsassistenten nur in wenigen Ausnahmefällen zur Verfügung stehen. Das heißt, berufliche Entwicklungsmöglichkeiten für die Partner sind notwendig.  Und es heißt auch: Die Ordination muss wirtschaftlich gut genug funktionieren, um externes Personal beschäftigen zu können. Landärzte sind keine Einzelkämpfer, sie brauchen ein gutes Team. Gerade in strukturschwachen Regionen sind hausärztliche Ordinationen wichtige Arbeitgeber für qualifizierte Berufe.

Die Attraktivität des Berufs (und des Landlebens!) zeigen sich erst, wenn man sie kennenlernen konnte. Allgemeinmedizin ist ein wunderschönes Fach – aber kein einfaches, die Anforderungen an den generalistischen Hausarztberuf sind hoch. In der Landmedizin ist das Spektrum noch breiter als in der Stadt, und es kommt die Notfallversorgung dazu. Doch Landärzte haben es gut, da sie oft der Hauptansprechpartner für ihre Patienten sind. Sie können die Patientenwege im Auge behalten, Zusammenhänge verstehen, und damit für die Kontinuität sorgen, die eine wirksame Betreuung und Behandlung sehr erleichtert.

Wir wissen auch aus Studien, dass die Wahrscheinlichkeit für eine Niederlassung am Land steigt, wenn Praktika (Famulaturen) und Lehrpraxiszeiten in Landpraxen absolviert werden, und wenn junge Ärzte Rollenmodelle und Vorbilder aus ihrer Vergangenheit mitbringen wie etwa ihren eigenen Landarzt. Solange Kinder aus bildungsnahen und ökonomisch gut gesicherten Schichten eine viel höhere Wahrscheinlichkeit aufweisen, ein (Medizin-)Studium zu absolvieren, werden aus ländlichen Regionen weniger Ärzte kommen als aus den Städten. Es gilt daher, darüber nachzudenken, wie sich der Anteil von Landbewohnern unter den Ärzten erhöhen lässt.

Wenn wir genügend junge Ärzte für die Landmedizin gewinnen wollen, müssen auch die Rahmenbedingungen verbessert werden. Es werden sich keine Ärzte mehr finden, die bereit sind,  24 und 48 Stunden oder länger einsatzbereit zu sein – und das ohne anschließende Freizeit. Die nötige Verfügbarkeit und Zugänglichkeit erfordert zeitgemäße Modelle für die Randzeitenversorgung, die in einigen Bundesländern mittlerweile initiiert wurden und sich erfolgreich anlassen, wie z.B. in Oberösterreich, wo die Dienstsprengel vergrößert wurden und so die Einsatzzeiten verkürzt werden konnten.

Hausärztliche Leistungen werden derzeit fast durchgängig unterhonoriert.  Es ist eine österreichische Absurdität, dass Praxen bis zu mittlerer Größe, wie sie für eine optimale Patientenbetreuung angemessen wäre, ohne Hausapotheke kaum wirtschaftlich zu führen sind. Die Hausapotheken sind vor allem für Patienten wichtig, da diese andernfalls zusätzliche Mühen, Wege und Zeitverlust auf sich nehmen müssen – Ärzte dürfen in ihren Einkommen nicht von der Führung einer Hausapotheke abhängig sein.  An einer leistungsgerechten Honorierung wird kein Weg vorbeiführen

Auch gesellschaftlichen Veränderungen wird man Rechnung tragen müssen. Viele junge Kollegen wollen am Beginn ihrer beruflichen Laufbahn angestellt sein oder zumindest nicht alleine in der eigenen Praxis arbeiten. Das Bedürfnis nach Flexibilität ist in den jüngeren Generationen höher, Familiengründungen geschehen später, und bis dahin möchten sich viele noch nicht örtlich binden – und schon gar nicht auf dem Land. Die jungen Ärzte, Männer wie Frauen, möchten in der Kleinkindphase ihren Familien auch häufiger zur Verfügung stehen und bevorzugen Teilzeitvarianten, worauf einzugehen sein wird. Es gibt, der Notwendigkeit folgend, bereits zahlreiche selbst gestaltete Zusammenarbeitsformen; gegen Widrigkeiten finanzieller und organisatorischer Natur, und trotz ökonomischer Unattraktivität. Gruppenpraxen, Netzwerke und die Anstellung von Ärzten müssen flexibel einzurichten und lohnend sein, dann wird es auch schnell mehr davon geben.  Solche Konstruktionen sind gut für alle Beteiligten: für die Patienten, weil sie die Verfügbarkeit erhöhen; für junge Ärztinnen und Ärzte, weil sie in die Hausarztpraxis hineinwachsen können; für ältere Kollegen, weil die hohe Arbeitslast und Arbeitsdichte reduziert werden kann. Selbstverständlich muss hier Geld hineinfließen, aber nicht annähernd jene Unsummen, die für die von der Politik geplanten “Primärversorgungszentren” aufgewendet werden müssen, die nur dann Teil  einer Lösung sein werden, wenn sie organisch aus einer Region heraus entstehen und an die regionalen Bedürfnisse angepasst sind – und wenn sie dem Beruf lässt, was ihn attraktiv macht: Vielfalt, Kontinuität, Patientenbindung, Gestaltbarkeit, und Eigenverantwortlichkeit.

Wenn wir genügend Landärzte haben wollen, müssen wir aber zuallererst genügend Allgemeinärzte ausbilden. Und das scheitert an mehreren Hindernissen, wovon die vergleichsweise unattraktive Einkommenssituation nur eines ist. Der Großteil der Studenten in Österreich lernt die Hausarztmedizin während des Studiums gar nicht kennen, denn sie ist nicht durchgängig obligatorischer Bestandteil der Ausbildung. Nach der neuen Ausbildungsordnung ist zumindest eine sechsmonatige Ausbildung in der hausärztlichen Lehrpraxis zwar nun endlich verpflichtend geworden, aber diese Ausbildung ist in den meisten Bundesländern noch immer nicht  finanziert. Wie kann man erwarten, dass sich junge Ärzte für eine Ausbildung entscheiden, die noch nicht einmal gesichert ist? Ein Fach jedoch, das schon während der Ausbildung in jeder Hinsicht nachrangig behandelt wird, erscheint wenig reizvoll.

Zudem wurde die Gleichstellung der Ärzte für Allgemeinmedizin mit den Fachärzten der Spezialgebiete im Rahmen der Ausbildungsreform unverständlicherweise wieder verabsäumt. Österreich ist eines von nur mehr drei Ländern Europas, wo das der Fall ist. Junge Menschen hören die Botschaft der fehlenden Anerkennung mit feinen Ohren. Wir stehen vor einem höchst real existierenden Problem. Angesichts der Tatsache, dass kein Gesundheitssystem der Welt ohne Hausärzte gut funktionieren kann,  ist unverständlich, wie wenig getan wird, um es zu lösen.    

Erschienen in: Wiener Zeitung, 7.9.2016

I. Allgemeinmedizin in der Hausarztpraxis: Kontinuierliche Versorgung aller Arten von Gesundheitsanliegen in allen Lebensphasen

A. Grundlegende Charakteristika und Basiskompetenzen

1. Das Hauptmerkmal der Hausarztpraxis, das sie von anderen allgemeinmedizinischen Versorgungseinrichtungen unterscheidet, ist die Kontinuität der Betreuung. Daraus ergeben sich auch zentrale Lernfelder, die die Hausarztpraxis bietet (siehe B). Diese Kontinuität besteht typischerweise aufmehreren Ebenen gleichzeitig, nämlich in Bezug auf:
   1. den Patienten und seine Familie (Versorgung über längere Zeiträume, über mehrere Lebensalter und -phasen, Betreuung mehrerer oder aller Familienmitglieder unabhängig von Geschlecht und Alter)
   2. die Umgebung („Community“, Arbeitsumfeld, Umwelt- und soziale Aspekte, epidemiologische regionale Besonderheiten)
   3. den/die Ansprechpartner (Hausarzt mit hausärztlichem Team)
   4. das Gesundheits- und soziale Netzwerk (Hausarzt mit externen GDAs, Spezialisten, weiteren regionale Versorgungseinheiten)
   5. die Beziehung (personenbezogener Zugang, unabhängig von Art und Ausmaß der Beschwerden und Gesundheitsstörungen)
   6. Herstellung von Kontinuität der Versorgung über die unterschiedlichen Ebenen und deren Schnittstellen hinweg (Kommunikation, Informationstransfer, Kooperation, Begleitung)
2. Weitere Charakteristika sind:
   1. Die abschließende Behandelbarkeit von mindestens 80 % der Anliegen, unter weitgehender Schonung von Ressourcen:
      • Apparativ-diagnostische Mittel sind nur in begrenztem Maße unmittelbar verfügbar
      • Die Weiterleitung an die nächste Ebene (Spezialisten) muss mit zeitlicher und räumlicher Distanz erfolgen
   2. Der generalistische Zugang auf mehreren Ebenen, nämlich hinsichtlich:
      • fächerübergreifender Zuständigkeit für die gesamte Heilkunde
      • Zuständigkeit für den Patienten in allen seinen Lebenszusammenhängen, im Längs- und im Querschnitt
      • Zuständigkeit für den Verlauf von Erkrankungen und anderen Gesundheitsstörungen über längere Zeit („Disease Management“)
   3. Punkt 2 b ermöglicht zusammen mit der unter Punkt 1 erwähnten multimodalen Kontinuität erst die unter Punkt 2 a beschriebene Kompetenz zur abschließenden Behandlung unter Aufwendung gelinder Mittel
3. Die erforderlichen Basiskompetenzen sind:
   1. Kenntnisse in allen relevanten Fächern der Heilkunde, wobei sich idealerweise Fachauswahl und Tiefe der jeweiligen Spezialitäten auch nach dem zu erwartenden späteren Tätigkeitsfeld zu richten hat: Ein Hausarzt in entlegenen, z. B. in Bergregionen wird eine höhere Notfallkompetenz benötigen als ein späterer Stadtarzt, möglicherweise auch vertiefte Fähigkeiten in Gynäkologie und Unfallchirurgie; dem Stadtarzt wiederum wird unter Umständen eher eine intensivere psychiatrisch-psychotherapeutische Ausbildung entgegenkommen
   2. Personenbezogenes Handeln unter Berücksichtigung von Verlauf, Gesamtproblematik, Verhaltensmuster des Patienten, Vorgeschichte, Vorerfahrungen etc.
   3. Aufbau von tragfähigen Beziehungen (siehe dazu Punkt 1)
      • zum Patienten, zu seinen Angehörigen
      • innerhalb des Praxisteams
      • zu GDAs der unterschiedlichen Ebenen (mobile Dienste, Spezialisten, stationäre Einrichtungen, Physio- und Psychotherapeuten, Apotheker u. v. a)
      • zu den örtlichen Behörden und sozialen Einrichtungen
   4. Rollensicherheit mit Aufrechterhaltung von Äquidistanz, z. B. gegenüber allen Familienmitgliedern, miteinander im Streit liegenden Patienten
   5. Umgang mit regionalen Strukturen und Besonderheiten (umweltbedingte Störfaktoren, Bevölkerungszusammensetzung, ökonomische Zusammenhänge, geografische Besonderheiten, Verfügbarkeit von Unterstützungsmöglichkeiten)
   6. Bei hausärztlicher Tätigkeit im kleinstädtischen oder ländlichen Bereich:
      1. Umgang mit Nähe und fehlender Anonymität
      2. Umgang mit Rolleninterferenzen und komplexen Abhängigkeiten (Behandeln und Betreuen von Autoritäten, Bekannten)
      3. Umgang mit sozialen Erwartungen an Arzt und Praxisteam
      4. Führung einer Hausapotheke
   7. Arbeitsorganisation, insbesondere Umgang mit hoher Arbeitsdichte, Simultaneität unterschiedlicher Arbeitsfelder: Fokussieren, „Umschalten”, Flexibilität. Selbstsorge und angemessene Abgrenzung gegenüber Patientenbedürfnissen
   8. Praxisorganisation, Unternehmensführung, rechtliche Grundlagen, Qualitätssicherung
   9. Wissensmanagement im praktischen Alltag
4. Da die hier beschriebenen Basiskompetenzen sich auf die einzigartigen Eigenheiten der Hausarztpraxis beziehen, ist der einzig geeignete Lernort dafür die hausärztliche Praxis. Ausgenommen ist Punkt 3 a. Kenntnisse in den praxisrelevanten Fächern können sowohl an stationären Einrichtungen als auch in entsprechenden Ambulanzen, ergänzt durch die hausärztliche Lehrpraxis, vermittelt werden (siehe dazu Punkt I. B). Sinnvoll erscheint, dass nach Möglichkeit eine Praxis zur Ausbildung gewählt wird, wo die Anforderungen der angestrebten Tätigkeit möglichst ähnlich sind. Das bedeutet, dass ein zukünftiger Landarzt idealerweise auch in einer Landarztpraxis ausgebildet werden sollte.

B. Arbeitsfelder

1. Akuterkrankungen

Etwa 60 % aller Patienten in der Hausarztpraxis stellen sich wegen akuter Erkrankungen vor. Das Spektrum reicht dabei von Befindlichkeitsstörungen bis zum lebensbedrohlichen Notfall. Entsprechend breit ist das Spektrum der geforderten Kompetenzen.

1. Diagnostik: erfolgt im nicht vorselektionierten Niedrigprävalenzbereich („Seltenes ist selten“). Ziel ist die Abwägung der optimalen diagnostischen Ebene mit gegebenenfalls gezielter Weiterleitung an spezialistische Leistungserbringer. Besonderheiten in der Hausarztpraxis:
   1. Begrenzte Verfügbarkeit apparativer Leistungen und spezialistischer Konsile
   2. Entscheidungen über das Vorgehen müssen rasch getroffen werden, eine längere Beobachtung an Ort und Stelle ist meist nicht möglich
   3. Erstmaßnahme ist die Differenzierung zwischen Notfall (mit unmittelbarem Handlungsbedarf), möglichen abwendbar gefährlichen Verläufen (mit Entscheidungsnotwendigkeit: Weiterleitung, Behandlung, Beobachtung), und Erkrankungen mit geringerer Dringlichkeit (elektive Diagnostik und Therapie bis hin zum abwartenden Offenhalten)

Neben den bereits dargelegten allgemeinen hausärztlichen Kompetenzen sind hierfür die spezielle Kenntnis der diagnostischen Mittel und Algorithmen im Niedrigprävalenzbereich erforderlich. Daher muss der Kompetenzerwerb hinsichtlich des medizinisch-fachlichen Wissens auch in der hausärztlichen Lehrpraxis erfolgen, wobei ein Teil dieser Fähigkeiten auch im Setting einer Allgemein oder Notfallambulanz erworben werden kann (siehe dazu II B). Krankheitsverteilung und die daraus resultierende Priorisierung von Maßnahmen sind an Spezialambulanzen und in stationären Einrichtungen ganz anders. Zur Eignung des Lernortes Hausarztpraxis hinsichtlich fachlicher Kompetenzen siehe Carney et al. sowie Alguire et al. in ihrem Standardwerk zur Lehrpraxis.

1. Die Therapie erfolgt unter Abwägung der optimalen therapeutischen Ebene mit gegebenenfalls (in etwa 10 bis 20 % der Fälle) gezielter Weiterleitung an spezialisierte Leistungserbringer. Besonderheiten:
   1. Die Hausbesuchssituation stellt besondere Anforderungen an die hausärztliche Kompetenz (stärker eingeschränkte Mittel, kein professionelles Team vor Ort)
   2. Handeln in der Hausarztpraxis erfolgt immer personenbezogen und bezieht Komorbiditäten, Vorerfahrungen und Ängste des Patienten, Gesundheitsverhalten und soziale Einbettung sowie spezielle Gegebenheiten wie Mangel an Betreuung zu Hause, Umgebungsgefahren (Stürze!), funktionelle Kapazitäten (Seh- und Hörvermögen, kognitive Funktionen, eingeschränkte Mobilität) in diagnostische und therapeutische Überlegungen ein. „Therapie in einer Hand“: Kontinuität im KH-Verlauf.

2. Chronische Krankheiten und Multimorbidität

Der Anteil der Patienten, die sich mit einer chronischen Krankheit als Beratungsanlass vorstellen, liegt bei etwa 30 %. Zu berücksichtigen ist, dass, in Abhängigkeit von der Altersstruktur der Praxis, ein beträchtlicher Anteil der Patienten mit akuten Beschwerden gleichzeitig an einer oder mehreren chronischen Krankheiten leidet, die je nach Anlass gleichzeitig thematisiert werden müssen. Chronische Krankheiten erfordern ganz andere Behandlungskonzepte als akute Beschwerden:

1. Vorausplanende, strukturierte Betreuung
   1. Kontinuierliche Betreuung der Patienten und seiner Angehörigen von der Erstdiagnose durch alle Stadien bis hin zu einer eventuellen Palliativsituation
   2. Betreuung im internen (Praxis-) und externen (Spezialisten, mobile Dienste, andere GDAs) Team
2. Zusammenschau mit Komorbiditäten und Komedikationen
3. Unterstützung bei Krankheitsbewältigung und Umfeldgestaltung (incl. Beruf)
4. Behandlung bei interkurrenten Erkrankungen und Exazerbationen

3. Geriatrische Betreuung im Team

mit Assessments, Angehörigenbetreuung, Betreuung zu Hause, Entscheidung über Institutionalisierungs- notwendigkeit sowie die unter 4 angeführten Punkte.

4. Palliativbetreuung zu Hause mit

1. Symptombehandlung incl. Schmerztherapie
2. Begleitung von Patient und Angehörigen
3. Kooperation mit Palliativteams und stationären Einrichtungen

Prävention

Vorsorge und Früherkennung erfolgen in der Allgemeinpraxis sowohl geplant (Screeninguntersuchungen unterschiedlicher Art) als auch ungeplant im Rahmen von Konsultationen aus anderen Ursachen.
Aufgabenstellungen:

1. Screening (Darmkrebs, Brustkrebs, Prostatakrebs, allgemeine Vorsorgeuntersuchung etc.): Beratung des Patienten über Sinnhaftigkeit und Risiken unter Bedachtnahme auf individuelle Haltungen und Lebenskonzepte, Umgang mit Angst und Unsicherheit bei Verdacht auf Pathologie, Einleitung und Steuerung einer allfälligen weiteren Abklärung
2. Impfungen
   1. Impfplan unter Berücksichtigung individueller Risikokonstellation, reisemedizinische Beratung
   2. Eventuell Recall: rechtliche Situation, Organisation und Handhabung c. Erinnerung im Rahmen von Zufallskontakten
3. Spezielle Risikosituationen
   1. Lebensstil
   2. Familiäre Risiken
   3. Risiken aus der Vorgeschichte

Kompetenzen:

1. Kenntnis möglicher Risiken und Prädispositionen für Erkrankungen
2. Fähigkeit zur Evaluierung und Risikostratifizierung
3. Erhebung einer Familienanamnese
4. Kenntnis der Stadien der Veränderungsbereitschaft
5. Kommunikationskompetenz: Erzeugung von Übereinstimmung ohne Erzeugung von Angst und Sorge

Der einzig geeignete Lernort für diese Kompetenzen ist die hausärztliche Praxis, da diese Fragestellungen im intramuralen ambulanten Setting definitionsgemäß nicht vorgesehen sind.

II. Allgemeinmedizin in Notfall- und Allgemeinambulanzen: „Episodic Care“ mit dem Ziel von Erstdiagnostik und -behandlung in dringlichen, akuten Situationen

A. Charakteristika episodischer allgemeinmedizinischer Intervention

Charakteristisch für die Allgemeinmedizin an Notfall- bzw. Allgemeinambulanzen ist ein anlassbezogener, zeitlich begrenzter Zugang („episodische Betreuung“) mit dem Ziel einer Erstdiagnostik, die sich an akuten Beschwerden orientiert, gerichtet auf die Zuordnung des geeigneten Behandlungsorts (intra-, extramural): „Die Filterfunktion der Ambulanzen (gemeint sind Notfallambulanzen und Aufnahmestationen, Anm. der Autorin) dient dazu, nur solche Patienten, die einer stationären Spitalsbehandlung bedürfen, an die jeweils zuständige Fachabteilung aufzunehmen, die übrigen Patienten aber nach Erstversorgung in die Betreuung durch den niedergelassenen Bereich (praktische Ärzte, Fachärzte) sowie durch Fachambulatorien zu entlassen.“ Die Ansprechpersonen können vom Patienten nicht gewählt werden, sondern ergeben sich aus dem Dienstplan. Die Arzt-Patient-Beziehung erstreckt sich also nur auf den Zeitraum der einzelnen Begegnung. Bei einer eventuellen Kontrolle oder einem neuerlichen Kontakt kann nicht damit gerechnet werden, dass die Kontaktpersonen die gleichen sind. Gelehrt werden kann in solchen Situation der schnelle Aufbau einer kurzzeitigen Beziehung, die anlassbezogen ausreichendes Vertrauen herstellt.

B. Kompetenzen und Lernfelder

Der Aufbau einer Langzeitbeziehung mit der allmählichen Erfassung der gesamten Breite kann in diesem Zusammenhang nicht erfahren werden, ebenso wenig wie die Beobachtung von Erkrankungs- bzw. Beschwerdeverläufen möglich ist. Damit können auch keine Erfahrungen und Erkenntnisse hinsichtlich des Erfolgs der getroffenen Maßnahmen gewonnen werden. Gut erlent werden kann in diesem Zusammenhang der Umgang mit raschen Entscheidungen bei unbekannten Patienten und geringer Vorinformation, Dispatching (also die Entscheidung über die korrekte Zuordnung zur geeigneten Behandlungsstelle), eventuell Triagierung bei hoher Patientenfrequenz mit unterschiedlicher, teils großer Dringlichkeit. Zu weiteren Lerninhalten, die an Ambulanzen vermittelt werden können, siehe Tabelle 3.

C. Wesentliche Unterschiede zwischen hausärztlicher extramuraler und allgemeinmedizinsch intramuraler Versorgung

Diese Entscheidungen können sich in Ablauf und Ergebnis jedoch von denen in der Hausarztpraxis trotz gleichen Anlasses deutlich unterscheiden, was sich aus den jeweiligen Kennzahlen ablesen lässt. Während in der Hausarztpraxis 80 % bis 90 % der Beratungsanlässe abschließend behandelt werden können (siehe dazu I. A. 2), wurden laut Pichlbauer 56 % der selbstzuweisenden Patienten stationär aufgenommen, 58 % der ambulant versorgten Patienten erhielten eine weiterführende Diagnostik (fachärztliche Begutachtung, apparative Diagnostik). Die Unterschiede erklären sich aus folgenden Faktoren:

• Das Patienten- und Krankheitsspektrum ist, wie erwähnt, unterschiedlich:
  1. Akute Erkrankungen, Akutereignisse im Rahmen chronischer Krankheiten,
  2. Höhere Wahrscheinlichkeit komplizierter Verläufe und seltener Ereignisse (gemischter Prävalenzbereich, “Selection Bias”)
  3. Viele Patienten suchen gezielt Ambulanzen auf, weil sie einen hohen apparativen und spezialistisch-fachärztlichen Aufwand wünschen.
• Viele Hausärzte verfügen über ein breites Leistungsspektrum, das Interventionen umfasst, die im intramuralen Bereich meist durch Spezialisten erbracht werden
• Aufgrund der Kenntnis des Patienten und seines Umfelds – also der oben ausgeführten speziellen hausärztlichen Arbeitsweise – können Entscheidungen anders getroffen werden (siehe Absatz I. A)

Eine der sowohl für den Patienten als auch für das System wichtigen Aufgaben hausärztlichen Handelns, nämlich der Schutz des Patienten vor zu viel Medizin, kann also nur in der Hausarztpraxis erlernt werden, da im intramuralen Bereich Aufgabenstellung, Entscheidungsabläufe und Methodik anders sind als in der Hausarztpraxis. Zum Prozess der Entscheidungsfindung in der Allgemeinmedizin siehe Abholz und Wilm.

D. Schlussfolgerungen

Einige Aspekte allgemeinmedizinisch-hausärztlichen Handelns können auch im Rahmen der Lehre an einer intramuralen ambulanten Einrichtung erlernt werden. Zahlreiche berufsdefinierende Fähigkeiten und Kenntnisse können dagegen ausschließlich in der niedergelassenen Hausarztpraxis erworben werden. Eine Ausbildung in „Episodic Acute Care“ für ambulante Patienten kann durchaus sinnvoll sein, wenn sie zusätzlich zu einer ausreichend profunden Lehrpraxiszeit im hausärztlichen Setting erfolgt.

Behandlung nach der „Regel der Kunst“ war in der wissenschaftlichen Medizin immer schon die verpflichtende Grundlage für die Ausübung des ärztlichen Berufs.

„Freiheit“ in der Therapie war insofern immer schon nur gegeben, soweit sie sich im Rahmen des State of the Art hielt.

Bis vor nicht allzu langer Zeit ergab sich diese Regel der Kunst aus Wissen, Erfahrung und Überzeugung von als Autoritäten anerkannten Fachärzten – war also eine weitgehend subjektive Angelegenheit.

Inzwischen hat Art und Umfang medizinischen Wissens dieses System längst überholt und überrollt, für den Einzelnen ist es nicht mehr möglich, aus der Flut von Studien und Erkenntnissen herauszufiltern, was zuverlässig, aktuell und für sein eigenes Handeln bedeutsam ist.

Andererseits hilft Erfahrungswissen nur sehr begrenzt weiter: die menschliche Wahrnehmung läuft durch viele Filter und bringt sehr zufällige Resultate.Dazu kommt, dass wir nicht mehr nur Krankheiten behandeln, wir behandeln Zustände, die irgendwann und in einem Teil der Fälle, zu Krankheiten führen könnten: erhöhte Blutfette, erhöhten Blutzucker, Bluthochdruck, geschädigte Gefäßwände, um nur die gängigsten zu nennen.  Dabei geht es um Zeiträume von vielen Jahren, die vom einzelnen Arzt nicht mehr zu überblicken sind – ärztliche Erfahrung kann daraus auf individueller Ebene nicht mehr entstehen: Intervention und Erfolg bzw. Misserfolg liegen viel zu weit auseinander.

Es wird also ein verändertes System des Wissenstransfers an den handelnden Arzt erforderlich, damit dieser überhaupt  in die Lage versetzt wird, nach „bestem Wissen“ entscheiden zu können:

Leitlinien sind nichts anderes als der Versuch, diesen neuen Anforderungen gerecht zu werden. Objektiviertes, gesichertes Wissen auf aktuellstem Niveau wird gesammelt, nach verbindlichen Regeln sichten und bewertet  
Leitlinien sollen klären helfen, was die jeweils nach dem Stand der Entwicklung „richtige Behandlung“ ist. Sie sollen Sicherheit erzeugen und Risiken minimieren:

• Mit ihnen soll dem Patienten geholfen sein: er soll sich sicher sein, unabhängig von Zufällen die jeweils für seinen Zustand richtige Behandlung zu bekommen.
• Es soll dem Arzt geholfen sein: er soll sich sicher sein, den für seinen Patienten richtigen Weg zu kennen, das Beste für ihn zu tun, keine Fehler zu riskieren.
• Und es soll dem System geholfen sein: es soll sich sicher sein, öffentliches Geld gerecht und sinnvoll zu verteilen, Mittel so einzusetzen, dass der freie und gleiche Zugang zu den nötigen Leistungen auch für die Zukunft und für alle Bürger gesichert ist.

Das Werkzeug Leitlinie ist aber erst  mitten in der Entwicklung, vor allem, was ihre Anwendbarkeit in der Allgemeinmedizin betrifft.

Wie werden Leitlinien erstellt?

Der erste Schritt nach der Wahl des Themas ist die Auswahl des erstellenden Gremiums: welche Experten werden nach welchen Kriterien eingeladen, welche Interessenskonflikte werden damit in die Gruppe eingebracht, welche davon sind deklariert, welche möglicherweise geeignet, Ergebnisse zu beeinflussen.

Als nächstes werden die Recherchefragen formuliert, und nach mittlerweile festgelegten Kriterien und einem festgelegten Procedere die Literaturrecherche mitsamt der kritischen Analyse der gefundenen Literatur vorgenommen. Große Studien sind meist industriefinanziert, weil öffentliche Gelder für die Forschung kaum mehr in nennenswertem Ausmaß zur Verfügung stehen. Etwaige resultierende Einflüsse auf die Studienqualität müssen gefunden und bewertet werden. Studien zum gleichen Thema, die nicht veröffentlicht wurden, weil die Ergebnisse nicht die erwünschte waren, sind zu berücksichtigen, soweit das überhaupt möglich ist, und es ist herauszufiltern, für welche Patientengruppen die Studienergebnisse überhaupt Gültigkeit haben können. Dabei fallen multimorbide Patienten fast immer heraus, ebenso Ältere, Kinder, häufig auch Frauen, Personen unterschiedlicher Ethnien etc.: Studien werden aus methodischen oder ökonomischen Gründen für diese Personengruppen nicht gemacht, oder die Ergebnisse werden nicht nach möglichen Einflüsse von Geschlecht oder Alter analysiert. Wir wissen also meist nicht, wieweit die Ergebnisse für diese Personen Gültigkeit haben.

Wenn bereits Leitlinien zu gleichen Thema verfügbar sind, sind diese zu finden, mit anerkannten Instrumenten (AGREE, DELBI) zu bewerten, und auf angemessene Weise in die neu zu erstellende Leitlinie einzubeziehen. 
Diese Grundlagenarbeit ist äußerst mühsam und aufwändig, und längst nicht alle Leitlinien erfüllen die Vorgaben in dieser Hinsicht. Dennoch gibt es für dieses Stadium zumindest weitgehend unbestrittene Regeln, und auch die möglichen Fallen sind relativ gut bekannt.

Als nächster großer Schritt folgt die Bewertung der gefundenen Evidenz aus Studien, und die Umwandlung in konkrete Handlungsempfehlungen. Das ist derzeit die größte Herausforderung in der Leitlinienerstellung, dort finden sich die heikelsten Punkte.

Einige, für uns Hausärzte besonders wesentliche, werde ich hier herausgreifen:

Besonderheiten in der Allgemeinpraxis

Studien geben uns einigermaßen zuverlässig (mit den erwähnten Abstrichen) Auskunft über die Bereiche, die mit quantitativen Methoden erfassbar sind. In vielen Bereichen, vor allem in allgemeinmedizinisch relevanten, gibt es keine Studienevidenz.  In anderen Bereichen verbieten sich wissenschaftlich hochwertige Studien aus ethischen Gründen, weil beispielsweise eine Behandlung mit Placebo vorhersehbare Nachteile für die Patienten mit sich brächte.  Psychosoziale Aspekte wären, wenn überhaupt, nur mit komplexen qualitativen Methoden zu erfassen. Diese befinden sich aber erst im Entwicklungsstadium und sind als Grundlage für Leitlinien noch nicht akzeptiert.  Hier müssen dann auch diejenigen Grenzen einfließen, die durch die zuvor erwähnte eingeschränkte Anwendbarkeit von Ergebnissen auf die unterschiedlichen Personengruppen gegeben sind. 

Auf der spezialistischen Ebene müssen andere Kriterien gelten als auf der Ebene der Grundversorgung: andere Problemstellung, andere Personengruppen, andere Möglichkeiten.  Das bedeutet, dass in den Leitliniengremien Experten jeder Anwenderebene vertreten sein müssen, und dass Empfehlungen im Grunde für jede dieser Ebene getrennt zu formulieren sind. Viele dieser Entscheidungen sind notwendigerweise subjektiv. Dann kommt es darauf an, welche Gruppenmitglieder ihre Vorstellungen durchsetzen.

Zur Anwendung von Leitlinien

Entscheidungsträger brauchen Instrumente, um Qualität im Gesundheitssystem sicher stellen zu können. Gute Leitlinien können sich zumindest in Teilbereichen für Steuerungsentscheidungen auf kollektiver Ebene eignen, wenn sie entsprechend sorgfältig angewandt werden. 
Zur Kontrolle individueller Entscheidungen und Handlungen von außen eignen sie sich  nicht: EBM ist immer Reduktion von Komplexität, auf der individuellen Ebene muss diese Komplexität wieder hergestellt werden.
Die Entscheidung über die Anwendbarkeit von Standards muss im Einzelfall getroffen werden, von gut ausgebildeten Ärzten zusammen mit ihren möglichst gut informierten Patienten: Die Kunst des ärztlichen Handwerks besteht in der Übertragung und in der Anwendung von Wissen.

EbM und Leitlinien in der täglichen Praxis

Aus diesem Grunde sind die „Ebm-Guidelines für Klinik und Praxis“ entstanden. Damit wird versucht, das verfügbare evidenzbasierte Wissen und bereits existierende, qualitativ hochwertige Leitlinien mit geprüftem, kontrolliertem Erfahrungswissen in eine Form zu bringen, die die Anwendung in der täglichen Praxis möglich macht.  Das Resultat ist eine umfangreiche, konzise Sammlung von gut abgesicherten und ständig aktualisierten Praxisempfehlungen, die aus der eigenen Profession und über nationale Grenzen hinweg entwickelt wurden, und laufend angepasst und verändert werden, die auch regionale Unterschiede spiegeln, und im Bedarfsfall unterschiedliche Sichtweisen und Entscheidungsmöglichkeiten darlegen.  Sie setzen Standards, und vermeiden Standardisierung.

Leitlinien sind vor allem für die Leitlinienanwender da. Wir Anwender  müssen uns konsequent mit denjenigen Leitlinien befassen, die unser Fachgebiet betreffen. Wir müssen präsent sein, Gestaltungswillen zeigen,  und aktiv und präzise formulieren,  was wir von Leitlinien brauchen und erwarten – und was nicht, und warum.  Dazu ist noch einiges an Reflexion unseres Faches und seiner Methodik nötig: spannende Zeiten.

• Über 30.000 zufriedene Internisten und Allgemeinmediziner vertrauen im deutschsprachigen Raum auf das geballte Wissen der umfangreichsten Sammlung EbM-basierter Guidelines.
• Jede Guideline bietet Ihnen einen kurz gefassten aber prägnanten Überblick mit praxisgerechten Empfehlungen zu Diagnostik und Therapie.
• Die Darstellung beschränkt sich dabei nicht auf einen krankheitsorientierten Ansatz, sondern erfolgt auch symptomorientiert und betreuungsorientiert.
• So erhalten Sie für praktisch alle Konsultationsanlässe maßgeschneiderte Informationen für Ihre ärztliche Entscheidungsfindung.
• Mit dem beigelegten Gutschein für einen dreimonatigen Gratis-Online-Zugang profitieren Sie vom Zusatznutzen des Internetangebots (Aktualität, Umfang, Multimedia).

Diagnostik: Welche Untersuchungen sind notwendig, was ist überflüssig?

Therapie: Was ist gesichert, was ist sinnvoll, wo lauern Gefahren?

Strategie: Was kann der Hausarzt tun, wann ist der Facharzt hinzuziehen, wann ist eine Einweisung erforderlich?

Evidenzbasierte Bewertung mit Berücksichtigung vorhandener Leitlinien, wo klinische Evidenz fehlt.

Beim Kauf des Buches ist eine Abo für die online-Version integriert. Online finden sich themenspezifische Zugänge zur Cochrane Libary sowie Video- und Audiosequenzen, Bildmatieral und vertiefende Texte. eine regelmäßige Aktualisierung der online-Version findet statt.

Über den Verlag gibt es die Möglichkeit “ONLINE Only” oder ein Kombinationsangebot mit gedruckter Ausgabe zu erhalten.

Einige Landesgesellschaften der ÖGAM bieten über ihre Mitgliedschaft einen verbilligten Zugang zur Online-Version – falls sie also ÖGAM-Mitglied sind, erkundigen Sie sich bitte über ihre Landesgesellschaft!

Weitere Informationen und online-Bestellung finden Sie auf der Seite des Verlages www.ebm-guidelines.at